Therapieoptionen
Literatur
 
Therapieoptionen
 
 

Grundsätzlich gibt es bei der aplastischen Anämie zwei Therapieoptionen: Die allogene Stammzelltransplantation und die immunsuppressive Therapie. Die "Arbeitsgruppe Aplastische Anämie" ("Working Party on Aplastic Anaemia") der "European Group for Blood and Marrow Transplantation" (EBMT) hat einen Entscheidungsalghoritmus zwischen diesen Therapieoptionen entwickelt, welcher auf Verfügbarkeit eines HLA-identen Geschwisterspenders, der Neutrophilenzahl und dem Alter des Patienten basiert.

Therapie-Entscheidung bei Aplastischer Anämie
(Empfehlungen der "Arbeitsgruppe Aplastische Anämie" der EBMT)


Entscheidungsalghorithmus für die Auswahl der Primärtherapie (Stammzelltransplantation versus multimodale immunsuppressive Therapie in Abhängigkeit von Spenderverfügbarkeit, Neutrophilenzahl und Alter des Patienten).

 

Stammzelltransplantation:

Die Stammzelltransplantation ist indiziert bei jungen Patienten mit SAA oder vSAA und einem HLA-identen Geschwisterspender. Nach Konditionierung mit Cyclophosphamid + Antithymozytenglobulin (ATG) und Transplantation von unmanipuliertem Knochenmark kann hier nach neueren Erfahrungen eine dauerhafte Remission und eine Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit von über 90 % erreicht werden. Bisher ist die etablierte Stammzell-Quelle bei der Transplantation in der Indikation "Aplastische Anämie" weiterhin das Knochenmark. Die Gleichwertigkeit oder Überlegenheit der Transplantation peripherer Stammzellen bzw. der Transplantation von CD34-angereicherten Stammzellpräparaten ist bei der aplastischen Anämie noch nicht hinreichend untersucht. Die Stammzelltransplantation von Nicht-Verwandten-Spendern führt zu deutlich schlechteren Ergebnissen, so daß dieses Verfahren derzeit als Primärtherapie nicht empfohlen wird. Optimierungen der Konditionierungstherapie, insbesondere zur Verbesserung der bisher unbefriedigenden Ergebnisse der Fremdspendertransplantation sind Gegenstand laufender Studien.

Ein entscheidender Prognosefaktor für das Überleben nach allogener Transplantation ist das Zeitintervall zwischen Diagnose der aplastischen Anämie und der Transplantation sowie insbesondere die Zahl der Transfusionen von Blutprodukten vor der allogenen Knochemarktransplantation. Bei jungen Patienten mit SAA / vSAA und HLA-kompatiblen Geschwisterspendern ist daher eine zurückhaltende Transfusionsstrategie und eine sehr zügige Vorbereitung der allogenen Stammzelltransplantation geboten.

 

Immunsuppressive Therapie:

Bei Patienten ohne HLA-identen Geschwisterspender, Patienten mit nicht-schwerer aplastischer Anämie oder Patienten, bei welchen aufgrund von Alter oder Komorbidität eine Transplantation nicht möglich ist, sowie bei Patienten mit nicht schwerer Form der Erkrankung erfolgt als Primärtherapie eine Immunsuppression. Goldstandard der Immunsuppression bei aplastischer Anämie ist die Kombination von Antithymozytenglobulin oder Antilymphozytenglobulin (beide Präparate im folgenden mit ATG abgekürzt) mit Cyclosporin A. Zur Prävention und Therapie ATG-induzierter allergischer Reaktionen erfolgt die transiente Applikation von Corticosteroiden. Das Therapieschema dieser Standardimmunsuppression ist in dieser Abbildung dargestellt.

Immunsuppressive Therapie der Aplastischen Anämie:


Therapieschema zur immunsuppressiven Behandlung der aplastischen Anämie mit Antithymozytenglobulin, Cyclosporin A und Corticosteroiden. * Die europäischen Multicenter-Studien, welche zur Etablierung dieses Therapiekonzeptes führten, wurden mit diesen Präparaten in den genannten Dosierungen durchgeführt. Bei Verwendung anderer Antithymozyten- / Antilymphozyten-Präparate muss die Dosierung entsprechend den Anweisungen des Herstellers erfolgen. Da die immunsuppressive Potenz der verschiedenen Präparate unterschiedlich ist, kann keine generelle Dosierungsempfehlung ausgesprochen werden.

Es ist zu betonen, daß die Gabe von Corticosteroiden lediglich als Begleitherapie zum ATG erfolgt. Da nicht erwiesen ist, daß Corticosteroide selbst eine therapeutische Wirksamkeit bei der aplastischen Anämie aufweisen, sollte keine Monotherapie mit Corticosteroiden erfolgen.

Die Kombination von ATG und Cyclosporin führt zu schnellerem Ansprechen und höheren Ansprechraten als eine Therapie mit einer dieser Komponenten alleine. Durch die kombinierte immunsuppressive Therapie mit ATG und Cyclosporin kann bei etwa 75 % der Patienten eine Remission induziert werden

In neuerer Zeit wurden in klinischen Studien auch hämopoetische Wachstumsfaktoren alleine oder in Kombination mit Immunsuppression eingesetzt. Als Monotherapie führen hämopoetische Wachstumsfaktoren (Erythropoetin, G-CSF, GM-CSF) nur bei einem kleinen Teil der Fälle zu einer bilineären oder trilineären hämopoetischen Rekonstitution, so daß eine Monotherapie mit Wachstumsfaktoren nicht empfohlen werden kann. Inwieweit die Addition hämopoetischer Wachstumsfaktoren zur Immunsuppression die Ergebnisse verbessern kann, muß in weiteren randomisierten klinischen Studien geprüft werden.

Bei Patienten mit schwerer Neutropenie ist eine Infektprophylaxe mit selektiver enteraler Darmdekontamination ebenso von entscheidender Bedeutung wie eine frühzeitige empirische parenterale Antibiotika- und gegebenfalls Antimykotika-Therapie bei Infektionen.

Patienten in Remission nach immunsuppressiver Therapie müssen langfristig regelmäßig überwacht werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs der aplastischen Anämie im Langzeitverlauf beträgt über 40 %. Außer dem Rezidiv der Grunderkrankung gibt es weitere Spätkomplikationen. Hierzu gehört die erhöhte Gefahr des Auftretens klonaler Erkrankung der Hämopoese (myelodysplastisches Syndrom; akute Leukämie; paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie) und eine erhöhte Inzidenz solider Tumoren.

Transfusionsstrategie:

Alle Patienten mit AA sollten grundsätzlich nur leukozyten-depletierte Blut-produkte erhalten. Die Indikation für die Transfusion von Blutprodukten muß sehr streng gestellt werden, insbesondere bei Patienten die für eine allogene Stamm-zelltransplantation in Betracht kommen. Transfusionen sollten daher sehr restriktiv nur bei klinischer Symptomatik, aber nicht prophylaktisch erfolgen (außer während einer Antithymozytenglobulin-Therapie). Zytomegalievirus-seronegative Patienten sollten solange die Möglichkeit einer allogenen Stammzelltransplantation im Raume steht, nur Blutprodukte von Zytomegalievirus-seronegativen Spendern erhalten.